טופס הסבר והסכמה - ניתוח להגדלת חזה

טופס הסבר והסכמה: ניתוח להגדלת שדיים                             BREAST AUGMENTATION WITH BREAST IMPLANT

 

 

ניתוח להגדלת שדיים הינו ניתוח קוסמטי. הגדלת שדיים מבוצעת באמצעות הכנסת תותב. הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית בתוספת חומרי הרגעה, או בהרדמה כללית. טופס זה מכיל שני עמודים המהווים שניהם חלק בלתי נפרד ממנו.

שם החולה:____________________    _____________   _____________    _______________
                          שם משפחה                       שם פרטי                  שם האב                        ת.ז.

 

אני מצהירה  בזאת כי קיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר מרקוס הראל על ניתוח להגדלת שד ימין/שד שמאל/שני השדיים**

                                                                                       

באמצעות הכנסת תותב/ים מסוג _____________________בנפח _______________דרך חתך תת שדי/סביב העטרה/בבית השחי *

 

הוסברו לי התוצאות המקוות ומגבלות יכולת הגדלת השדיים. אני מצהירה ומאשרת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי שלאחר הניתוח העיקרי לרבות כאב, אי נוחות, הזדקרות קבועה של הפטמות ושינויים בתחושה בפטמות. הוסבר לי שבכל מקרה תוותרנה צלקות באזור החתכים. צורת הצלקות תלויה בסוג העור שלי ובתכונות הריפוי שלו.

כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים  לרבות:

 דימום  בתוך השד אשר קורה בשכיחות של כאחוז אחד. הוסבר לי שבנוכחות דימום מסוג זה יתכן ויהיה צורך לחזור לחדר הניתוח על מנת להפסיקו. ניתוח נוסף זה נערך בהרדמה כללית ועשוי להאריך את משך האשפוז במספר שעות.

זיהום: שיכול להופיע בין שבוע לשלושה שבועות לאחר הניתוח. במידה ויחול זיהום באזור הניתוח אקבל טיפול מקומי נוסף ואנטיביוטיקה בהתאם לצורך. כמו כן הוסבר לי שלעיתים נדירות מתהווה הצורך במתן אנטיביוטיקה מיוחדת לתוך הוריד (בבית חולים כללי), על מנת להתגבר על הזיהום ובמקרים אחרים יש צורך להחליף השתל או להוציאו לתקופה של כשנה בטרם יישקל אפשרות של ניתוח חוזר.

א-סימטריה: הוסבר לי והבנתי שא-סימטריה של השדיים הוא מצב נתון לפני הניתוח ועשוי להישאר כך גם אחריו. לעיתים בשכיחות של בין אחוז אחד לשני אחוזים, תוחמר הא-סימטריה בין השדיים לאחר הניתוח ועשוי להתהוות הצורך בניתוח מתקן. א-סימטריה כזו יכולה להיות בגודל השדיים, בצורת השדיים, בגובה השדיים, בגובה הפטמה והעטרה,  בקוטר הפטמה והעטרה ועוד. נאמר לי שיש להמתין תקופה של בין שישה חודשים לשנה לפחות לאחר הניתוח בטרם ניתן לקבוע אם יש צורך בניתוח נוסף ואם לאו.  ידוע לי שגם בניתוח נוסף יתכן  ולא ניתן יהיה להגיע לסימטריה מושלמת בין השדיים.

צלקות: הוסבר לי שלא ניתן לצפות מראש כיצד תתרפאנה הצלקות ושזמן הריפוי ואופיו שונים מאישה לאישה וכך גם טיב הצלקות. הבנתי שגם בניתוח נוסף לא ניתן להבטיח צלקות באיכות טובה יותר. נאמר לי שלרופא אין שליטה על דרך ריפוי הצלקת וכיצד היא תראה בסופו של דבר.

תחושה: הוסבר לי ששינויים בתחושה בפטמה ובעטרה בצד אחד או בשני הצדדים ובעור השדיים בכלל, הם שכיחים אחרי ניתוח להגדלת שדיים, אך ברובם שבים למצב הטבעי בטרם הניתוח תוך שישה עד שנים עשר חודשים אחרי הניתוח. הבנתי שיכול להיגרם אובדן תחושה בפטמה ובעטרה לצמיתות, ושיכולים להתהוות גם מצבים של תחושת יתר, לעיתים מוגזמת בפטמה ובעטרה.

התקשות: הוסבר לי שהתקשות הינה מצב שנגרם מהיווצרות רקמת חיבור עבה סביב השתל, ושבדרגות הקשות יותר ששכיחות היווצרותן היא בין 3% ל-5%, נקראת התופעה הצטלקות קופסתית. הבנתי שתופעת ההתקשות הינה תופעה שהרופא לא יכול לשלוט בה. לא ניתן לצפות מראש אצל מי או מתי, תתפתח התקשות. ידוע לי שבמקרה ותתפתח התקשות יתכן צורך בניתוח חוזר שבו נכרתת הקופסית באופן חלקי או מלא, מוחלף המשתל ומשנים את מיקומו מעל או מתחת לשריר.

קפלים וקמטים: הוסבר לי שעל פני כל שתל, בכל צורה, מכל סוג ובכל גודל יש קפלים ולעיתים קמטים. הבנתי שלפעמים ניתן להרגיש את השתל, הקפלים או הקמטים ושלעיתים נדירות יותר אפשר לראות את גבולות השתל גם ללא מגע. ידוע לי שמידת הופעת הקפלים וקמטים על גבי השד, אינה ניתנת לחיזוי ואינה בשליטת הרופא ולא ניתן לצפות אצל מי ועד כמה יורגש השתל\הקפלים או הקמטים. הוסבר לי שתופעה זו אינה מסוכנת וניתנת לשיפור (אך לא ניתן להעלימה כליל) בניתוח נוסף, על ידי החלפת השתלים, שינוי מיקום השתלים  (מעל או מתחת לשריר).

צניחת השדיים: ידוע לי שלא ניתן לצפות מראש את מידת ההרמה של השדיים. כמו כן הבנתי שאין לדעת כמה זמן יישארו במצב זה. הוסבר לי שמידת זקיפותם של השדיים תלויה בגודל השד ובאיכות מעטפת העור ושבכל מקרה יכולה עם הזמן להיווצר צניחה מסוימת של השדיים שלא ניתן למנוע אותה ולא ניתן לחזות מראש אם, מתי ובאיזו מידה היא תקרה.

הוסבר לי במפורש שבמידה וקיימת צניחה/נפילה מכל סוג שהוא ובכל דרגה שהיא בצורת השדיים בטרם הניתוח, תישאר הצניחה/נפילה כפי שהיא גם לאחר הניתוח. ידוע לי שניתוח הגדלת שדיים בשדיים צנוחים/נפולים, יגרום עם הזמן להחמרה בצניחת השדיים.

 

הסבר למועמדת לניתוח הגדלת חזה צנוח (בעלת עור עודף)

הוסבר לי שצניחת שדיים הינו מצב בו הפטמה ממוקמת נמוך מהקפל התת-שדי (ישנן מספר דרגות של צניחת שדיים). כמו כן שניתוח להגדלת שדיים אינו מחליף ניתוח להרמת שדיים. הבנתי  שלעתים ניתן להסתפק בו, אך אם השד בעל נטייה לנפילה, או צנוח, תוותר נטייה זו בעינה

ולאחר ניתוח להגדלת השדיים עלולה צניחת השדיים להחמיר.

הוסבר לי שניתן לבצע ניתוח להרמת השדיים אחרי ניתוח להגדלת שדיים, לפי רצוני ובהסכמת הרופא, אך רק לאחר שנה מיום ניתוח ההגדלה.

 

                                                                       דף שני

                                                                                                                                         

                                                                                        (2)

 

 

נאמר לי שניתוח להרמת השדיים כרוך בצלקות סביב העטרה, אנכית מהעטרה אל הקפל התת שדי ולעיתים גם בקפל עצמו.

כמו כן הוסבר לי כי עם הזמן, גם לאחר ניתוח להרמת שדיים ,לא ניתן לצפות את מידת זקיפותם או משך תקפות התוצאה. הבנתי שעם הזמן, כמובן, ימשיכו השדיים לצנוח ועלול להיווצר בהמשך הצורך בהרמת שדיים חוזרת.

הוסבר לי ואני מבינה כי החזה שלי מוגדר כחזה צנוח (בעל עודף עור) וניתוח ההגדלה לא ישפר מצב זה וכי השדיים לא יהיו מורמים.

למרות האמור לעיל אני בוחרת לעבור ניתוח להגדלת החזה בלבד ללא הרמתו.

בלאי: הוסבר לי שלא ניתן לצפות בוודאות את אורך חיי המשתל ומתי יעלה הצורך להחליפו. עליי להיות בבדיקות חד שנתיות או יותר, בהתאם לצורך אצל רופא לבדיקת שדיים שגרתית. הוסבר לי שהסבירות שאצטרך בעתיד להחליף השתלים בגלל בלאי נעה בין 3% ל-15. נאמר לי שקיימת אחריות לכל החיים על השתלים מטעם חברת השתלים ובמידה שיעלה הצורך להחליפם, תספק אותם אותה חברת שתלים ללא תשלום.

הדמיה: הוסבר לי שנוכחות שתלים בשדיים מקשה במעט על ביצוע בדיקות ההדמיה ופענוחן ותצריך צילומים בזויות רבות יותר על מנת לאבחן את מצב השד. הובהר לי שיש ליידע את הרופא המטפל בעת  בדיקת ממוגרפיה ואולטרה סאונד על נוכחות השתלים.

ידוע לי כי מחקרים אפידמיולוגיים רבי משתתפים קבעו שנוכחות ג'ל סיליקון בשד אינה מהוה גורם להתפתחות סרטן שד ושאין שכיחות גבוהה יותר של סרטן שד בנשים שבגופן מושתלים שתלי סיליקון. כן הובהר לי שתתכן דליפה מיקרוסקופית של ג'ל סיליקון דרך מעטפת השתל אולם לא הוכח הקשר עם תופעות ראומטיות ועצביות המלוות מחלות של מערכת החיסון (אוטואימוניות). הוסבר לי הצורך במעקב תקופתי קבוע ולפחות אחת לשנה.

גודל וסוג השתל: הוסבר לי שהשתל יכול להיות ממוקם מאחורי בלוטת השד, קדמית לשריר בית החזה או מאחורי השריר בהתאם לאופי הרקמות ולעוביין. הובהר לי שהרופא המנתח יחליט מהו המיקום העדיף עבורי, תוך שיקול נתוני גופי הספציפיים ושאין עדיפות אבסולוטית למיקום כזה או אחר. הוסברו לי סוגי השתל השונים הקיימים כיום, יתרונם, חסרונם וההבדלים ביניהם. גודל השתל  נקבע לאחר הדגמה על גופי בעזרת חזיית ספורט אך ידוע לי ששיטה זו איננה יכולה לחזות  במדויק את המראה והגודל הסופי של שדיי.

כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו, או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות, שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי , או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגית נוספות שלדעת רופאי המוסד יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.

הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה, לאחר שהוסברו לי הסיבוכים והסיכונים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ותגובות אפשריות לתרופות הרגעה שעלולות, לעיתים נדירות, לגרום להפרעות הנשימה ולהפרעות בפעילות הלב בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה.

אם יוחלט על ביצוע הניתוח בהרדמה כללית יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי מרדים.

אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו על ידי ד"ר מרקוס הראל.

ניתוח מתקן: ידוע לי שאם בגין סיבוך או סיבוכים אפשריים או בגלל הדרך שבה נרפאו הרקמות או הצלקות יהיה צורך לבצע ניתוח או ניתוחים נוסף/ים, שלב או שלבים נוסף/ים לצורך שיפור ו/או תיקון התוצאה, על פי שיקולו של ד"ר מרקוס הראל ובהסכמתי, הוא/הם יעשו ללא שכר טרחה נוסף לד"ר מרקוס הראל. הנני מתחייב/ת בזאת לשלם את הוצאות חדר ניתוח, הרופא המרדים, האשפוז והחומרים, בגין ניתוח/ים נוספים אלו במידה ויעלה צורך בהם.

 

תאריך קבלת הטופס לעיון: ____________

 

                                                                                                             ________________                ________________                        _____________________

         תאריך החתימה ושעה                        שם המנותחת                                         חתימת המנותחת

__________________________                   _________________________________________

           שם האפוטרופוס (קירבה)                          

 

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפרוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה, לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.

 

                                                               __________________________   

                                                                ד"ר מרקוס הראל מס' רישיון  24129

                                                                              

*מחק/י את המיותר והקף/י בעיגול את האפשרות הרלוונטית

צור קשר
דלג על צור קשר

צור קשר

לפני ואחרי

הגדלת חזה
דלג על הגדלת חזה
עבור לתוכן העמוד

ניווט מהיר: ניתוח אף | ניתוח אף רפואי | תמונות לפני ואחריהגדלת חזה | הקטנת חזה | הרמת חזה | מתיחת בטן 
ניתוח עפעפיים | הקטנת חזה לגבר